Je n'est pas ressue l'autorisation de preleve

Bonsoir , voici un exemplaire :

Autorisation de prélèvement ? à envoyer à votre banque accompagnée d'un RIB
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte.

Établissement teneur du compte à débiter
Banque : ......................................................................
Adresse : .....................................................................
....................................................................................
C.P. : .........................
Ville : ...........................................................................

NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Société : ....................................................................
Nom : ........................... Prénom : ..............................
Adresse : ...................................................................
.................................................................................
C.P. : ......................... Ville : ......................................
Compte à débiter
Établissement Guichet No de compte Clé RIB
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Nom et adresse du créancier
FREE TELECOM - 75371 PARIS CEDEX 08
Fait à : ..................................... Le : ...............................
Signature (obligatoire) :
- n'oubliez pas de joindre votre RIB -